Dr. Armand Hausmann – Ihr Psychiater in Innsbruck
Behandlung von Demenz

Demenz: Definition und Subtypen

Bei Vorliegen einer Demenz (wörtlich aus dem Latein übersetzt „ohne Geist“) kommt es zum Abbau kognitiver emotionaler und sozialer Fähigkeiten, der zu einer Beeinträchtigung von sozialen und beruflichen Funktionen führt. Vor allem ist das Kurzzeitgedächtnis, das Denkvermögen, die Sprache und die Motorik, und bei einigen Formen auch die Persönlichkeit betroffen. Entscheidend ist der Verlust bereits erworbener Fähigkeiten. Einige Formen können medikamentös behandelt werden, d.h. man kann durch Therapie die Symptome abschwächen und den Verlauf der Erkrankung verlangsamen. Die am häufigsten auftretende Demenzform, ist die Alzheimer-Krankheit (DAT). Die Vaskuläre Demenz-Formen sind die zweithäufigste Demenzursache (15-20%) im höheren Lebensalter. Bei den vaskulären Demenzformen unterscheidet man die Demenz nach einem Schlaganfall, die Multiinfarktdemenz, die strategische Infarktdemenz sowie subkortikale ischämische vaskuläre Demenzformen. Als Leitsymptom entwickelt sich klinisch eine Störung der Exekutivfunktionen wie Planen, Organisieren, Einhalten einer Reihenfolge etc.. Die Gedächtnisdefizite sind weniger stark ausgeprägt als bei der Alzheimer Demenz. Neurologische Zeichen, Gangstörungen, Blasenstörungen und psychomotorische Verlangsamung werden häufig beobachtet.

Die Alzheimer Demenz: Symptome und Therapie

Vergesslichkeit als Warnsymptom einer Alzheimer Demenz: mild cognitive impairment, (MCI)

Vergesslichkeit als Warnsymptom einer Alzheimer Demenz: mild cognitive impairment, (MCI)
Viele Menschen klagen über eine Beeinträchtigung ihrer Gedächtnisleistungen, vor allem Dinge betreffend, die erst vor Kurzem passierten. Dies betrifft hauptsächlich ältere Generationen. Dabei kann es sich um unspezifische „Gedächtnisprobleme“ oder um eine Beeinträchtigung des Gedächtnisses im Rahmen einer leichten kognitiven Störung (MCI) als Vorbote einer beginnenden Alzheimer Demenz handeln. Eine exakte Differenzierung der Ursache und eine eindeutige diagnostische Zuordnung der Symptomatik ist in diesem Stadium meistens nicht möglich. Alle PatientInnen mit einer DAT zwischen der völlig asymptomatischen Phase und der eindeutigen Demenz-Manifestation eine unterschiedlich lange „Prädemenz-Phase“ durchlaufen. Eine leichte kognitive Störung (MCI) liegt vor, wenn der/die Patientin subjektiv eine kognitive Leistungsbeeinträchtigung wahrnimmt, die im neuropsychologischen Test auch objektivierbar ist (Lern- und Gedächtnisstörungen), die Kriterien einer Demenz aber (noch) nicht erfüllt sind.
Etwa 15% der Patienten mit einer leichten kognitiven Störung entwickeln innerhalb eines Jahres tatsächlich eine Demenz.

Merkmale der „leichten kognitive Störung“ (MCI) (Österreichische Alzheimer Gesellschaft)

• Subjektiv empfundene Gedächtnisprobleme, möglichst von einer Kontaktperson bestätigt
• Neuropsychologische Testleistungen durchschnittlich 1.5 Standardabweichungen schwächer
als entsprechende Altersnormwerte
• Normale Aktivität im täglichen Leben, Beeinträchtigung nur bei sehr komplexen Alltagsaufgaben
• Normale allgemeine kognitive Leistung (MMSE > 26) (Minimental State Examination)
• Keine Demenz

Typische Merkmale einer Demenz im Anfangsstadium

Der oder die Betroffene klagt normlerweise nicht über den Verlust bestimmter geistiger Fähigkeiten. Die Betroffenen versuchen Defizite, zum Beispiel durch Erinnerungshilfen auszugleichen, wobei die Erinnerungsschwäche bei aktuellen Ereignissen ausgeprägter ist als bei weit zurück liegenden.
Erste Symtpome können auch Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen sein. Die Anzeichen im frühen Stadium bestehen in Schwierigkeiten beim Sprechen wie z.B. Wortfindungsstörungen und die Ausrucksfähikgeit betreffend. Es bestehen Probleme mit dem Zeitgefühl. Es können Orientierungsprobleme auftreten wie z.B. in sich vertrauter Umgebung verirren. Beschrieben wurden auch Probleme der Entscheidungsfindung, eine fehlende Initiative oder Motaivation, Anzeichen von Depression oder Aggression mit damitt verbundener Abnahme des Interesses an Hobbys oder Alltagsaktivitäten.

Anzeichen im mittleren Stadium

Betroffene haben Schwierigkeiten bei alltäglichen Verrichtungen und können sehr vergesslich werden. Dies betrifft vor allem Ereignisse und Namen aus der unmittelbaren Vergangenheit. Sie sind nicht mehr in der Lage allein zu leben respektive könne sie nicht mehr selbst kochen, putzen oder einkaufen und werden zuhnehmend abhängig von anderen Personen. Sie brauchen Unterstützung beim Anzeihen, Waschen und beim Gang auf die Toilette. Betroffene Patienten haben zuhnemnde Schwierigkeiten mit der Sprache und leiden am sogenannten Wandertrieb und an anderen Verhaltesstörungen, wie sich im eigenen Haus oder in vertrauter Umgebung zu verirren. In diesem Stadium können akute Symptome wie Halluzinationen oder Wahnvorstellungen hinzukommen.

Symptome des späten Demenzstadiums

Im weiteren Verlauf der Demenzerkrankung verleiren die betroffene jede Beziehung zu Raum und Zeit. Die Patienten werden zunehmend pflegebedürftiger. Komplizierte Bewgungsabläufe gelingen gar nicht mehr. Angehörige, Freundinnen und vertraute Dinge werden nicht mehr erkannt. Ereignisse werden nicht verstanden oder falsch gedeutet. Es kann eine Harn- und/oder Stuhlinkontinenz hinzukommen. Zum Schluss besteht eine absolute Pflegebedürftigkeit.

Therapie der Alzheimer Demenz

Nicht medikamentöse Therapieformen

• Die Therapie besteht in medikamentösen, nicht medikamentösen Therapien wie Validation, Gedächtnistraining, dem sogenannten biografischen Ansatz, Musik und Bewegungstherapie, Krankengymnastik, Kunsttherapie, Realitätsorientierungstherapie.
• Dadurch kann erreicht werden, dass sich der Verlauf der Erkrankung verlangsamt, die Betroffenen möglichst lange in der häuslichen Umgebung leben können, das Selbstwertgfühl gesteigert wird.

Die Validation

Validation besteht in einer wertschätzenden Haltung, die für die Begleitung von Menschen mit Demenz entwickelt wurde. Sie basiert insbesondere auf den Grundhaltungen der klientenzentrierten Gesprächsführung nach Carl Rogers und hat zum Ziel, das Verhalten von Menschen mit Demenz als für sie gültig zu akzeptieren („zu validieren“). Zum anderen ist das Validieren eine besondere
Kommunikationsform, die von einer akzeptierenden, nicht korrigierenden Sprache geprägt ist, die die Bedürfnisse des betroffenen Menschen zu verstehen und zu spiegeln versucht.

Der biographische Ansatz

Der biographische Ansatz besagt, dass viele Menschen mit zunehmendem Alter den Wunsch verspürten, dem vergangenen Leben einen Sinn zu geben. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Vergangenheit könne persönliche Sicherheit geben, das Selbstvertrauen stärken und dabei helfen, die schwierigen Situationen des Älterwerdens besser zu bewältigen.

Die Egotherapie

Das zentrale Anliegen der Ergotherapie ist es, den Menschen in ihren für sie bedeutungsvollen und sinnvollen Alltagsaktivitäten zu unterstützen. Die verschiedenen Bereiche der Betätigung können in Activities of Daily Living (ADL), instrumentelle Fähigkeiten wie Mobilität, Haushaltsführung, Bildung und Ausbildung, Arbeit, Spiel, Freizeit sowie soziale Partizipation eingeteilt werden. Bei der kompetenzzentrierten Methode werden handwerkliche Techniken oder Übungen aus dem lebenspraktischen Bereich dazu verwendet, nicht mehr vorhandene oder verloren gegangene Fähigkeiten zu trainieren. Bei der ausdruckszentrierten Methode werden kreativ-gestalterische Mittel verwendet um als Kommunikationsmittel zu fungieren. Bei der interaktionellen Methode stehen Auseinandersetzungen in der Gruppe im Vordergrund. Bei der Auswahl der Methode muss immer das Funktionsniveau des einzelnen Patienten beachtet werden.

Die Musiktherapie

Bei der Musiktherapie sind vor allem die psychotherapeutischen und alltäglichen Aspekte von Bedeutung. Musik die dem demenziell Erkrankten gefällt und an die Vergangenheit erinnert, kann symptomlindernd wirken. Zudem kann das Musikhören zur
Reduktion von Unruhe, Angst, Stress und sozialen Konflikten beitragen, auch essen
und schlafen werden positiv verändert (vgl. Romero & Förstl 2012, 378).
Ziele sind Erinnerungen wecken, Gefühle auszudrücken und Kreativität fördern, auch Verhaltensstörungen und depressive Verstimmungen können gelindert werden

Die Kunsttherapie

Bei der Kunsttherapie geht es um, Zeichnen, Malen und gestalten von Objekten. Dabei können Wahrnehmung, Erinnerung und Kommunikation gefördert werden. Durch diese kreative Therapie entstehen oftmals künstlerische Ergebnisse auf die die Demenzerkrankten stolz sind und die ihr Selbstvertrauen steigern.
Die Kunsttherapie ist eine wichtige psychotherapeutische Intervention und kann in jedem Stadium angewendet werden. Die Therapie kann bei Demenzerkrankten von entscheidender Bedeutung sein und das Malen zu einer wichtigen Selbstbestätigung
werden. Durch die verschiedenen neuropsychologischen Störungen der Erkrankten ist
es wichtig die unterschiedlichen gestalterischen Tätigkeiten für den Menschen herauszufinden.

Medikamentöse Therapieformen

Die wichtigsten Statements der Österreichischen Alzheimer Gesellschaft zur Therapie der DAT sind im Folgenden zusammengefasst:

• Die Cholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin sind Mittel erster Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Alzheimer-Demenz (MMSE 10-26).
• Der Versuch eines Wechsels von einem zu einem anderen Cholinesterasehemmer im Falle einer Unverträglichkeit und/oder bei Verdacht auf mangelnde Wirksamkeit wird empfohlen.
• Es gibt keinen Beweis für die Überlegenheit eines Cholinesterasehemmers gegenüber einem anderen.
• Das Absetzen der Cholinesterasehemmer-Therapie bei MMSE kleiner 10 Punkten ist aufgrund der Ergebnisse neuerer Studien abzulehnen.
• Der Glutamatrezeptorantagonist Memantin wird bei Patienten mit schwerer Alzheimer- Demenz als Mittel erster Wahl (MMSE-Richtwert 3-10) empfohlen. Wirksamkeitsnachweis besteht auch für den Bereich 11-19. Falls bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz der Verdacht auf mangelnde Wirksamkeit von Cholinesterasehemmern besteht, sollte ein Wechsel auf Memantin erfolgen. Bei Unverträglichkeit von Cholinesterasehemmern wird auch bei Patienten mit leichter Alzheimer-Demenz Memantin empfohlen.
• Bei Patienten mit schwerer oder mittelschwerer Alzheimer-Demenz (MMSE-Richtwert 5-14) ist eine Kombinationstherapie von Memantin und Cholinesterasehemmern anzustreben.
• Die sog. „Nootropika“ nehmen für sich in Anspruch, den Metabolismus im Gehirn in günstiger Weise zu beeinflussen (Verbesserung der zerebralen Perfusion, Verbesserung der Sauerstoff- und Glukose-Utilisation durch Beeinflussung der Transmittertätigkeit und des Energiestoffwechsels, Begünstigung neuronaler Regenerationsvorgänge). In diese Wirkstoffgruppe gehören u.a. Cerebrolysin und Gingko biloba. Diese können bei leichter und mittelschwerer Demenz und Unverträglichkeit oder Verdacht auf Unwirksamkeit von Cholinesterasehemmern und Memantin angewendet werden.

Grundsätzlich gilt die Richtlinie, dass nach Beginn der Einstellung auf ein Medikament die Therapie über mindestens 3 Monate fortgeführt werden sollte, sofern keine Unverträglichkeit auftritt. Nach Ablauf dieses Zeitraums sollte mit dem Patienten und seinen Angehörigen eine sorgfältige Bewertung der kognitiven wie auch der nicht-kognitiven Funktionen bzw. deren Veränderung erfolgen. Objektive Testverfahren sollen eingesetzt werden, können aber den klinischen Eindruck nicht ersetzen. Falls das Präparat nach 3 Monaten keine wesentliche Wirksamkeit entfaltet, sollte die Therapie mit einer alternativen Substanz veranlasst werden.

Pflegekräfte und pflegende Angehörige

Viele Angehörige überschreiten bei der Pflege zu Hause die Grenzen ihrer Belastbarkei. Erschöpfung, Gereiztheit, Rückenschmerzen oder häufige Erkältungen sind Warnsignale.

Wichtig in diesem Kontext sind Kontakte zu FreundInnen und Bekannten. Entspannungsübungen und genügend Schlaf schützen vor Überforderung. Das Sprechen über ihre Gefühle wie Hilflosigkeit, Schuld, Scham, Wut gegen den oder die zu pflegende und die Angst im Alter selbst verwirrt zu werden. Das Annehmen von persönlichen Unterstützungsangeboten ist wichtig.

Dr. Armand Hausmann

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