Dr. Armand Hausmann – Ihr Psychiater in Tirol
Behandlung von Depressionen

Allgemeines

Depressive Episoden werden nach dem Schweregrad (leicht, mittelgradig, schwer) sowie nach symptomatischen Kriterien (mit bzw. ohne somatisches Syndrom, mit bzw. ohne psychotische Symptome) unterschieden. Dabei können nach dem Schweregrad leichte, mittelgradige und schwere Episoden unterschieden werden. Die Befindlichkeit ist wenig von den aktuellen äusseren Lebensumständen abhängig, allerdings kann eine ausgeprägte Tagesrhythmik bestehen, und zwar typischerweise ein Pessimum am Morgen mit Aufhellung der Stimmung gegen Abend.

Für die Diagnose einer depressiven Episode wird gewöhnlich eine Dauer von mindestens 2 Wochen verlangt. Kürzere Zeiträume können berücksichtigt werden, wenn die Symptome besonders stark ausgeprägt oder sehr schnell aufgetreten sind. Definitionsgemäß gilt diese zeitliche Einschränkung auch nicht bei der rezidivierenden kurzen depressiven Störung. Im Durchschnitt dauern unbehandelte depressive Phasen etwa 6 Monate.

Die Bezeichnung „somatisches Syndrom“ wird oft als Somatisierung missverstanden. Tatsächlich werden zu diesem Begriff jedoch Symptome wie mangelnde Fähigkeit, auf freudige Ereignisse emotional zu reagieren, frühmorgendliches Erwachen, Morgentief oder Appetitverlust gerechnet. Für den – hier etwas unglücklichen – Terminus „somatisch“ werden auch die Bezeichnungen „melancholisch“, „vital“, „biologisch“ oder „endogenomorph“ verwendet. Im Rahmen der depressiven Episode können auch psychotische Symptome wie paranoie Symptome auftreten.

Unser Wissen um die Wirksamkeit der Antidepressiva beruht bis heute im Wesentlichen auf dem empirischen Nachweis derselben. Antidepressiva werden unter anderem bei der Panikstörung, der Generalisierten Angststörung, der Sozialphobie, der Zwangsstörung, der Bulimie, aber auch in der adjuvanten Schmerzbehandlung eingesetzt.

Der angenommene Wirkmechanismus fast aller heute am Markt befindlichen Antidepressiva beruht auf der in den 1960er Jahren formulierten Amin-Mangel-Hypothese der Depression. Nach dieser beheben antidepressiv wirksame Medikamente das postulierte cerebrale Defizit an Serotonin und Noradrenalin und führen über eine Down-Regulation der Rezeptoren die Stimmungsaufhellung herbei. Die Behebung des Defizits an diesen beiden Neurotransmittern kann einerseits durch eine Erhöhung der Konzentration im synaptischen Spalt über eine Blockierung der Wiederaufnahme in das präsynaptische Neuron (wie bei den SSRIs, NARIs und SNRIs), andererseits durch eine Hemmung des enzymatischen Abbaus (wie bei den MAO-Hemmern) erfolgen. Auch andere spezifische Wirkungen an prä- oder postsynaptischen Rezeptoren können insgesamt die serotonerge und/oder noradrenerge Neurotransmission fördern.
Infolge des zuletzt doch angewachsenen Wissens über die neurobiologischen Grundlagen der Entstehung depressiver Erkrankungen werden zunehmend neue Hypothesen über deren medikamentöse Beeinflussung entwickelt. Dementsprechend werden derzeit Substanzen mit völlig neuen molekularbiologischen Ansatzpunkten in klinischen Studien hinsichtlich ihrer antidepressiven Wirksamkeit getestet.

Vor dem Hintergrund der hypothetisierten Über- bzw. Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse stehen dabei der Antagonismus am Corticotropin-releasing factor (CRF)-1-Rezeptor und jener am zentralen Glucocorticoid-Rezeptor im Mittelpunkt des Interesses. Das glutamaterge System scheint, neben anderen psychiatrischen Erkrankungen, auch für affektive Störungen ein therapeutischer Ansatzpunkt zu sein. Rezente Forschungsergebnisse mit Substanz P-Antagonisten haben etwas enttäuscht. Ein Melatonin-Rezeptor-Agonist ist hingegen vor kurzem in Österreich als Antidepressivum zugelassen worden.

Auch die Erkenntnis, dass das Gehirn sich bis ins hohe Alter das grundsätzliche Potential zur Neuroneogenese (also zur Zell- und vor allem Synapsenneubildung) erhält, hat die therapeutische Forschung stimuliert. Stress und Glucocorticoide hemmen die Expression des brain-derived neurotrophic factors (BDNF), Antidepressiva sowie verschiedene nicht-medikamentöse Verfahren (ECT, Schlafentzug, sogar Bewegung) fördern sie. So sind in den nächsten Jahren große Fortschritte in der Depressionsbehandlung zu erhoffen.

Die derzeitigen Antidepressiva haben allesamt gemein, dass ihre klinische Wirkung erst mit einer Latenzzeit von etwa zwei Wochen eintritt. Dieses Phänomen steht in erstaunlichem Widerspruch zum depressiogenen Effekt der Tryptophan-Depletion sowie zum relativ raschen Wirkeintritt von Antidepressiva beim Prämenstruellen (Dysphorischen) Syndrom und beruht wohl auf den für psychische Veränderungen notwendigen sekundären Mechanismen (Rezeptoradaptationen, Neuronenregeneration).

Für die Einschätzung der suizidalen Gefährdung ist es wichtig zu wissen, dass die Verbesserung des Antriebs zeitlich vor der Stimmungsaufhellung eintreten kann und dadurch Patienten, deren Suizidgedanken durch die psychomotorische Hemmung blockiert waren, durch die Medikation in die Lage versetzt werden können, diese Gedanken in die Realität umzusetzen. Daher sind depressive Patienten vor allem in dieser Einstellungsphase regelmäßig hinsichtlich ihrer Suizidalität zu evaluieren.

Der Wirkgrad von Antidepressiva beträgt 60-70%, d.h. etwa ein Drittel der Patienten spricht auf die medikamentöse Therapie nicht an. In nicht wenigen Fällen sind daher eine Umstellung oder adjuvante Maßnahmen erforderlich. Der Anteil des Placebo-Effekts, welcher im Übrigen ein immanenter Bestandteil jedes ärztlichen Tuns ist, ist bei der Behandlung depressiver Patienten besonders hoch, weshalb in klinischen Studien manchmal kein signifikanter Unterschied in der Gruppenwirkung zwischen Verum und Placebo gefunden werden kann. Berichte über Geschlechtsunterschiede, wonach Frauen besser auf SSRIs und Männer besser auf trizyklische Antidepressiva ansprechen sollen, sind als noch nicht gesichert anzusehen.

Symptome der depressiven Episode

Generell sind die Manifestationsformen depressiver Episoden sehr vielfältig. Eine große Zahl unterschiedlicher Symptome, die den Gemüts- und Gefühlsbereich, den formalen Ablauf und Inhalt des Denkens, die kognitive Hirnleistung, das soziale Kontaktverhalten, aber auch die körperliche Ebene betreffen, können in den verschiedensten Konstellationen auftreten.
Als zentrale Symptome einer depressiven Episode werden eine gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und Antriebsverminderung angesehen. Allerdings ist es nicht selten, dass Patienten eine solche typische schlechte und niedergeschlagene Stimmung nicht beschreiben können, sondern vielmehr über eine innere Leere, ein „Gefühl von Gefühllosigkeit“ klagen. Das herabgesetzte Interesse an üblicherweise für den Betroffenen wichtigen Dingen wird in vielen Fällen von den Patienten selber wahrgenommen, muss manchmal allerdings vom Untersucher erst erfragt werden oder erschließt sich erst aus der Anamnese mit Angehörigen.
Die Verminderung der Interessenvielfalt kann sich auf das eigene berufliche und private Leben, die soziale Umgebung, das politisch-gesellschaftliche Geschehen, aber auch die eigene Körperpflege (unüblich nachlässigeres Schminken, selteneres Duschen, in schwereren Fällen bis zu zentimeterlangen Fingernägeln und Ernährungsstörungen) beziehen. Wichtig, wie bei allen psychopathologischen Erhebungen, ist der Vergleich zum „Normalzustand“ des Patienten; eigene Wertmaßstäbe sollen nicht in die Beurteilung einfließen.
Die Frage „Über was können Sie sich im Alltag freuen?“ (in der Exploration einer Ja/Nein-Entscheidungsfrage generell vorzuziehen) wird als eine der zentralen screening-Fragen für eine depressive Symptomatik angesehen. Wenn der Patient auch nach Individuums-bezogenen Beispielen („wenn Sie Besuch von der Familie bekommen“, „wenn Sie Ihre Lieblingsmusik hören“, „als Ihr Fußballverein letzte Woche gewonnen hat“) keine Antwort findet, sollte das – auch wenn der Patient eine allgemeinmedizinische Praxis ursprünglich wegen körperlicher Beschwerden aufgesucht hat – zu einer weiterführenden Exploration führen.
Typischerweise klagen depressive Patienten über eine Verminderung des inneren Antriebs und Elans und die reduzierte Fähigkeit, morgens aufzustehen und die Tagesaktivitäten in Angriff zu nehmen. Überhaupt ist das Aktivitätsniveau depressiver Patienten im Vergleich zu gesunden Phasen meist deutlich eingeschränkt. Wichtig für Angehörige und das gesamte Umfeld ist es, diese Depressions-bedingte Hemmung als ein „Nicht-können“ zu erkennen und nicht als ein „Nicht-wollen“ zu missverstehen. Letzteres kann in einer unkontrollierten Gegenübertragungsreaktion zu einer subjektiven Überforderung des Patienten und damit zu einer Verstärkung meist ohnehin schon vorhandener Insuffizienzgefühle, unter Umständen zu einer Verschlimmerung von Suizidalität, führen. Allerdings sollte auf der anderen Seite versucht werden, der Gefahr einer malignen Regression (also dem – teilbewussten – Abgeben von Verantwortung und Aktivität) gegenzusteuern und die vorhandenen Restaktivitäten des Patienten zu fördern. Antriebsmangel kann bis zum depressiven Stupor gehen, einem Zustand, in dem zwar die Wahrnehmung äusserer Reize möglich ist, die Patienten aber selber keinen Kontakt aufnehmen und keine Aktivität setzen können. Das (seltene) Vollbild eines Stupors erfordert intensive Pflege einschließlich parenteraler Ernährung. Seltener als in einer Verminderung kann sich eine depressive Antriebsstörung in einer Vermehrung, einer oft quälenden Agitiertheit, manifestieren. Eine solche innere und oft auch psychomotorische Unruhe ist hinsichtlich der Suizidgefährdung von großer Bedeutung. Die Patienten präsentieren sich dann nicht schweigsamer und zurückgezogener als sonst, sondern klagen oft nachdrücklich und wiederholt über ihr seelisches oder körperliches Befinden, ohne sich von Erklärungen und Ablenkungen beruhigen zu lassen. Auch ein solches ständiges Klagen und „Jammern“ ist eine potentielle Gefahr pathologischer Gegenübertragung. Gesteigerter Antrieb ist bei vorhandenen Suizidgedanken in die Gefahrenabschätzung unbedingt als Risikofaktor einzurechnen.
Die Beeinträchtigungen der Kognition (Konzentration, Aufmerksamkeit, Auffassung, Gedächtnisleistungen) können mit neuropsychologischen Tests erhoben werden, fallen meist aber schon klinisch auf bzw. werden von den Patienten selber berichtet. Die kognitiven Symptome können ganz im Vordergrund stehen und im Querschnitt das Bild einer Demenz bieten (Depressive Pseudodemenz). Viele Patienten klagen über eine verminderte psychophysische Belastbarkeit und erhöhte Erschöpfbarkeit. Oft wird von den Betroffenen angegeben, dass ihnen die Arbeit schwerer falle, sie sich zwischen einzelnen Hausarbeitsschritten öfters niederlegen müssen oder sie bereits von kurzen Spaziergängen völlig erschöpft seien. Die sehr häufig vorhandenen und oft quälenden Ein- und/oder Durchschlafstörungen können zu einer vermehrten Müdigkeit beitragen. Wenn eine Störung des Biorhythmus vorliegt, dann meist im Sinne eines Morgenpessimums.
Im depressiven Zustand werden die eigenen Fähigkeiten und Lebensumstände meist negativ getönt wahrgenommen, positive und erfreuliche Dinge werden nicht wahrgenommen oder sogar ins Negative umgedeutet. Diese pessimistische Sicht kann bis zur wahnhaften Einengung gesteigert sein, man spricht dann von Nihilismus. Die Hoffnungslosigkeit, die negativen Zukunftsperspektiven entspringt, ist vor allem im Rahmen der Suizidalitätseinschätzung zu beachten. Menschen sind grundsätzlich in der Lage, mit belastenden und schwierigen Lebenssituationen zurecht zu kommen, wenn diese als vorübergehende Krisen aufgefasst werden können und das Ende abzusehen ist. Die Kombination von reduzierter Befindlichkeit und fehlender Hoffnung auf eine Ende des belastenden Zustandes kann dann zu der (im Rahmen der depressiven Sichtweise) nachvollziehbaren Überlegung führen, dem Leiden ein Ende zu setzen.
Typischerweise bestehen im depressiven Zustand ein deutlich herabgesetztes Selbstwertgefühl und verringertes Selbstvertrauen. Die Patienten trauen sich Aktivitäten, die für sie normalerweise kein Problem darstellen, nicht mehr zu, fühlen sich unattraktiv und nicht liebenswert. Diese minderwertige Selbstwahrnehmung kann mit Schuldgefühlen verbunden sein, etwa wenn ein Patient weniger Gefühle für den Partner empfinden kann, glaubt, alles falsch zu machen, oder sich selbst nur als Belastung sieht.
In diesem Zusammenhang kann auch die sehr häufig in Depressionen anzutreffende Verminderung der Libido zu einem sekundären Problem werden. Auch andere sexuelle Dysfunktionen (Erektion, Orgasmusfähigkeit) können bestehen. Ebenfalls ein Ausdruck reduzierter Lebens- und Genussfreude ist der verminderte Appetit, es kann zu einem massiven Gewichtsverlust kommen, der immer auch eine körperliche Durchuntersuchung erfordert, da ja Depressionen auch als Begleitphänomen z.B. von Carcinomen auftreten können.
Immer noch zu häufig werden Ärzte durch Somatisierungssymptome auf die falsche Fährte gelockt. Nicht nur Patienten aus mediterranen Kulturkreisen klagen häufig primär über Kopf- oder Rückenschmerzen, Schwindel, Bauchbeschwerden oder andere, oft unspezifische, körperliche Symptome, die durch konkretes Nachfragen nach den depressiven Kernsymptomen als Depressionskorrelate entdeckt werden müssen.
Eine depressive Episode, welche mit psychotischen Symptomen vergesellschaftet ist, ist definitionsgemäß als schwer anzusehen. Als depressiv-psychotische Symptome sind Wahninhalte (Verarmung, Versündigung, Nihilismus) sowie – meist stimmungskongruente – Halluzinationen (die strafende Stimme Gottes, Totenglocken, Fäulnisgeruch) zu nennen, auch der depressive Stupor wird hierzugezählt.
Angst in den verschiedensten Ausprägungsformen (Angst vor oder um andere Menschen, soziale oder spezifische Phobien, Zukunftsängste, Panikattacken) sind bei fast allen depressiven Patienten zu erheben, manchmal ist eine komorbide Angststörung abzugrenzen. Reizbarkeit bis zu „anger attacks“, exzessiver Alkoholkonsum, histrionisches Verhalten, zwanghafte Symptome oder hypochondrische Grübeleien können das vielfältige Bild einer depressiven Episode prägen.

Therapie der Depression

Vor dem Hintergrund des Vulnerabilitäts-Stress-Modells, dem Zusammenspiel von somatischen und psychosozialen Faktoren (z. B. Verluste, Trennungen, berufliche Enttäuschungen, Überforderungen, interpersonelle Konflikte, Beziehungskrisen, mangelnde soziale Unterstützung usw.) ist zu entscheiden, wie sich die Anteile der Behandlung zusammensetzen können. Die Wahl der geeigneten Behandlungsalternative richtet sich nach klinischen Faktoren, wie der Symptomschwere und dem Erkrankungsverlauf sowie der Patientenpräferenz.

In den meisten Fällen wid eine Kombinationstherapie (Pharmakotherapie und Psychotherapie) angestrebt. Weitere Therapieverfahren, z. B. Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie, Sport- und Bewegungstherapie sowie Ergotherpaie ergänzen die Behandlungsmöglichkeiten.

Allgemeine Behandlungsziele

• die Symptome der depressiven Störung zu vermindern und letztlich eine vollständige Remission zu erreichen;

• die Mortalität, insbesondere durch Suizid zu verringern;

• die berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit und Teilhabe wiederherzustellen;

• das seelische Gleichgewicht wieder zu erreichen sowie

• die Wahrscheinlichkeit für einen direkten Rückfall oder eine spätere Wiedererkrankung zu reduzieren.

Psychotherapie

Für den Umgang mit depressiven Menschen (vor allem auch durch die Umgebung) ist es wichtig, die Erkrankung, die bei Angehörigen und Arbeitskollegen oft als ein „Nicht-Wollen“ imponiert, als ein „Nicht-Können“ zu erkennen. Eine unterstützende, die Phasenhaftigkeit (und damit das zu erwartende Ende der Symptomatik) betonende Haltung, die den Patienten ermuntert, seine – vorübergehend limitierten – Resourcen (leichte Mithilfe im Haushalt, Spaziergänge) zu nützen, aber nicht überfordert, ist von eminenter Wichtigkeit. Aufforderungen, sich doch „zusammenzureissen“, oder Sätze wie „Das ist doch nicht so schlimm!“ verstärken die Insuffizienzgefühle Depressiver noch mehr und können unter Umständen das Suizidrisiko erhöhen.

Bei Depression ist in jedem Fall, wenn vom Patienten gewünscht, eine Psychotherapie indiziert. Beim Erstgespräch sollte auf die eigenen Ressourcen und Möglichkeiten der Beeinflussung des Therapieerfolgs, aber auch auf mögliche Auswirkungen einer Psychotherapie, wie z. B. Veränderungen im sozialen Umfeld durch die neu erworbenen sozialen Fertigkeiten, auf eine längere Phase bis zum Ansprechen der Therapie und eine mögliche Fortführung nach Abklingen der depressiven Episode hingewiesen werden.

Neben der therapeutischen Beziehung zwischen Arzt und Patient, die der am besten abgesicherte allgemeine Wirkfaktor von Psychotherapie ist werden noch weitere Faktoren empirisch gestützt, die die Wirksamkeit und Wirkung psychotherapeutischer Interventionen erklären. Es sind dies Ressourcenaktivierung (Nutzen individueller Eigenschaften, Fähigkeiten), Problemaktualisierung (z.B. in Herstellung realer Situationen, Einbeziehung von Bezugspersonen, Arbeiten an Konflikten und Gefühlen), Problembewältigung ( bewährte problemspezifische Maßnahmen für positive Bewältigungserfahrungen im Umgang mit Problemen und Emotionen) und motivationale Klärung (Förderung von Introspektion und Selbstreflexionsfähigkeit, Konfrontation mit und Deutung von Abwehrmechanismen, Hinweis auf und Veränderung von dysfunktionalen Kognitionen und Beziehungsmustern).

Depressive Patienten unterscheiden sich erheblich hinsichtlich ihrer Persönlichkeit, ihrer prämorbiden Belastungen und Lebensgeschichten (z. B. sexueller Missbrauch, Traumatisierung, Verlusterlebnisse), ihrer kulturellen Hintergründe, ihrer Fähigkeit und Bereitschaft zur selbstreflexiven Auseinandersetzung mit innerpsychischen Vorgängen, ihren psychosozialen Kompetenzen und ihren gegenwärtigen sozialen und beziehungsbezogenen Problemen.

Es kommen unterschiedliche Psychotherapieverfahren zum Einsatz: verhaltenstherapeutische, gesprächstherapeutische, psychodynamische, modifiziert analytische und systemische (familien-) therapeutische Verfahren sowie die Interpersonelle Psychotherapie. Diese werden durch weitere psychotherapeutische Behandlungsverfahren, wie z. B. Psychoedukation, Ergotherapie, Angehörigengruppen, Künstlerische Therapien oder Entspannungstechniken und Körper- und Bewegungsbezogene Therapien ergänzt.

Die Kognitive Verhaltenstherapie

Unter Kognitiver Verhaltenstherapie werden verschiedene kognitive und behaviorale Therapieansätze zusammengefasst, die insbesondere auf die Entwicklungsarbeiten der Arbeitsgruppen um Beck [Beck, 1979; Clark et al., 1999] und Lewinsohn [1979] zurückgehen Die Verhaltenstherapie depressiver Erkrankungen beruht auf der Verstärkerverlusttheorie (Mangel an positiver Verstärkung) [Lewinsohn, 1974] und der Theorie der gelernten Hilflosigkeit (Kontrollverlust in einer belastenden Situation) [Seligman, 1975]. Vom Grundansatz antidepressiver gedanklicher Umstrukturierung, nämlich negative Erwartungsschablonen („Heute wird sicher wieder alles schief gehen!“) und gedankliche Generalisierungen („Alles ist schlecht!“) abzubauen, können aber grundsätzlich depressiven Patienten profitieren.

Interventionsziele:

• individuelle Problemanalyse
• Förderung der Veränderung des Problemverhaltens mithilfe verbesserter Problemlösestrategien; Selbstmanagement
• Förderung von Erfolgserlebnissen, Aktivitätenaufbau
• Entspannungstechniken für Schlaf- Stress- und Angstmanagement
• Verbesserung sozialer Fertigkeiten, Verbesserung von Selbstwert und Beziehungsfähigkeit [Berger u. Calker 2004; Hautzinger 2003; Beck 1979, Margraf und Lieb, 1996].
• Bearbeiten der depressiven Kognitionen bezüglich des Selbst, der Umwelt und der Zukunft („kognitive Triade“), Aufzeigen von automatischen, sich wiederholenden negative Gedankenketten (negative Schemata), die in belastenden Situationen aktiviert und verstärkt werden. Diese „kognitiven Verzerrungen“ sind einseitig, übertrieben negativ, selektiv und willkürlich.
Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT), Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie.

[Hayes et al., 1999; Hayes et al., 2004; Harris 2006]. Vermitteln von Fertigkeiten, um mit der Symptomatik besser umzugehen. Förderung der eigenen Verhaltensflexibilität und ein werteorientiertes Handeln im Alltag.

sechs Kernprinzipien im ACT :

• Kognitive Defusion: Erleben von Gedanken, Bildern, Emotionen und Erinnerungen als das erleben, was sie sind, nicht als das, was sie zu sein vorgeben;

• Akzeptanz: das Kommen und Gehen dieser erlauben anstatt sie zu bekämpfen;

• Achtsamkeit und Zuwendung zum Hier und Jetzt;

• Selbst als Kontext: Erreichen eines Verständnisses vom wandelbaren Selbst;

• Persönliche Werte: Herausfinden, was für das wirkliche Selbst am wichtigsten ist;

• Commitment: Ziele in Übereinstimmung mit den eigenen Werten setzen und diese verantwortungsvoll verfolgen

Die Pharmakotherapie

Allgemeine Therapierichtlinien:

• Die Genesungsraten sind vermindert, je länger die depressive Episode andauert. In den ersten 6 Monaten verringert sich die Wahrscheinlichkeit einer Remission um 50%. Vom 6. Bis zum 9. Monat verringert sich die Wahrscheinlichkeit nochmals um 15% um dann 1% pro Monat zu betragen. Aufgrund der sehr limitierten Zeit, die zur Erreichung einer Remission, darf die Behandlung nicht auf halbem Weg zur Remission stehen bleiben.
• Eine adäquat hohe Dosierung des Antidepressivums verdoppelt die Wahrscheinlichkeit einer Genesung einer MDD.
• Phasenprophylaxe.
Bei unipolaren Depressionen soll nach dem Abklingen der depressiven Symptomatik noch ein halbes bis zu einem Dreivierteljahr mit dem Antidepressivum weiterbehandelt werden, das zum Abklingen der Symptomatik gefuhrt hat (Erhaltungstherapie). Die Dosis soll jener der Akutbehandlung entsprechen, eine Dosisreduktion beinhaltet das Risiko eines Ruckfalles. Eine prophylaktische Langzeittherapie über Jahre (oder lebensbegleitend) zur Verhinderung neuer depressiver Episoden ist bei Patienten angezeigt, die zwei oder mehrere depressive Episoden durchlitten, davon zwei innerhalb der letzten fünf Jahre, und bei Patienten mit besonderen Risikofaktoren (z.B. Suizidalitat, psychotische Symptome, lange Episodendauer, Komorbiditat, schwere soziale Funktionsstörungen). Es eignen sich alle neueren Antidepressiva zur Langzeitbehandlung. Von tri- und tetrazyklischen Substanzen ist eher abzuraten, da gerade in der Langzeitbehandlung die individuelle Vertraglichkeit, einfache Dosierung und die Arzneimittelsicherheit (Toxizitat, Interaktionen u.a.) eine wesentliche Rolle spielen: In dieser Hinsicht entsprechen die alteren Substanzen nicht mehr den modernen Anforderungen. Auch bei einigen anderen Substanzen sollten die Interaktionen (Cytochrome) beachtet werden.

Antidepressiva

Therapieleitlinien
Da es keine guten Prädiktoren darüber gibt, welcher Patient von welchem Medikament profitieren kann ist der Behandler auf mehr oder weniger vage klinische Symptome angewiesen.

Die Rationale für die Auswahl eines Antidepressivums richtet sich primär
o nach Nebenwirkungsprofil,
o allgemeinen Sicherheits- und medizinischen Überlegungen.
– Unerwünschte, klinisch bedeutsame Arzneimittelinteraktionen zwischen Antidepressivum und anderen Medikamenten
• z.B. erhöhtes Risiko von ventrikulären Arrhythmien unter Kombinationsbehandlungen aus TZA und Antiarrhythmika der Klassen I und III, die bekanntermassen QTc – Verlängerungen hervorrufen.
– Unerwünschte wechselseitige Interaktionen zwischen definierter körperlicher Krankheit und Antidepressivum
• z.B. stark erniedrigte Clearance für eine Reihe von Antidepressiva bei Niereninsuffizienz,
• z. B. unterschiedliches prokonvulsives Risiko von Antidepressiva
– Schwangerschaft und Stillzeit (z.B. Sertralin als Antidepressivum der ersten Wahl in der Schwangerschaft)
– Alter (z.B. erhöhte Anfälligkeit für ein Delir unter Gabe von TZA bei Senioren und Hochbetagten.
o der Geschichte eines Ansprechens. Derzeit gibt es allerdings keinerlei Literatur zur Geschichte des Ansprechens auf ein Antidepressivum.
o sowie dem spezifischen Subtyp der Erkrankung.
– Melancholische Depression
– Atypische Depression
– Depression bei Persönlichkeitsstörungen
– Depression und Schmerz
– Komorbide Angst
o Zielsymptomatik und aktuelles klinisches Erscheinungsbild der Depression.

Die Rationale für die Auswahl eines Antidepressivums richtet sich sekundär

o nach der Neurotransmitter Spezifizität,
o dem Serumspiegel
o sowie den Kosten

Selektive Serotonin Wiederaufnahme-Hemmer/reuptake inhibitors (SSRI):

Diese Gruppe von Antidepressiva zeichnen sich durch eine relativ selektive Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin in die präsynaptische Zelle aus. Diese Substanzklasse war die erste, die in Forschungslabors gezielt auf Basis der Erkenntnis, dass ein Serotonin-Defizit als biologisches Korrelat depressiver Erkrankungen ein zentrale Rolle spielt, entwickelt wurde.
Als wichtigste Nebenwirkungen sind Übelkeit, Durchfall, Schlafstörungen und sexuelle Dysfunktionen (Verminderung der Libido, Ejakulationsverzögerung) zu nennen. Nicht ungefährlich kann eine durch eine überschießende Sekretion des antidiuretischen Hormons induzierte Hyponatriämie (SIADH) sein.

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI):

Dieser Substanzgruppe wird in Studien ein etwas rascherer Wirkeintritt zugeschrieben, allerdings wird das Spektrum an möglichen Nebenwirkungen durch adrenerg vermittelte Effekte (Miktionsstörungen, Obstipation, Tachykardie, Hyperhidrosis) erweitert.

Trizyklische Antidepressiva (TZA):

Zu den Trizyklika zählt unter anderen das erste als solches deklarierte Antidepressivum, das Imipramin, dessen stimmungsaufhellendes Potential 1956 durch den Schweizer Psychiater Roland Kuhn entdeckt wurde. TZAs wirken auf eine Vielzahl von Rezeptorsystemen, was ihnen auch den Ruf von „dirty drugs“ eingebracht hat. Dieser „Rundumschlag“ im Gehirn ist mit einem hohen Nebenwirkungsrisiko verbunden (u.a. Tremor, Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Obstipation, Akkomodationsstörungen, cardiale Rhythmusstörungen, bei älteren Patienten delirante Zustände), sodass Trizyklika nicht als Antidepressiva der ersten Wahl anzusehen sind. Gleiches gilt für Tetrazyklika.

Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Inhibitoren):

In Österreich sind heute keine irreversiblen MAO-Hemmer mehr im Handel, der reversible MAO-Inhibitor Moclobemid kann zu Schlafstörungen, Schwindel und gastrointestinalen Nebenwirkungen führen, scheint aber mit einem geringeren Risiko sexueller Dysfunktionen assoziiert zu sein.

Andere Antidepressiva:

Die meisten anderen Substanzen mit einer nachgewiesenen stimmungsaufhellenden Wirkung greifen ebenfalls über serotonerge oder noradrenerge Systeme ins ZNS ein. Zu den Ausnahmen zählt Bupropion, welches vorwiegend die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin hemmt. Diese Substanz wird auch in der Behandlung der Nikotinabhängigkeit eingesetzt. Tianeptin wirkt einerseits – ganz konträr zur Monoamin-Mangel-Hypothese – fördernd auf die Serotonin-Wiederaufnahme, hat jedoch auch Effekte auf das glutamaterge System, die mittlerweile als die relevanten angesehen werden. Agomelatin wirkt agonistisch an den Melatonin-Rezeptoren, ist aber auch ein 5-HT 2 (=Serotonin) -Antagonist. Johanniskrautextrakt wird als „natürliches“ und pflanzliches Antidepressivum mit einer Wirkung bei leichten Depressionsformen vermarktet, ist jedoch de facto ebenfalls ein SNRI, an das durchaus vorhandene Interaktionspotential (z.B. Spiegelsenkungen von Zytostatika) wird oftmals zu wenig gedacht.

Neue Strategien.

Derzeitige psychopharmakologische Interventionen bei unipolarer Depression zielen auf die Beeinflussung monoaminerger Strukturen ab. Die sog. monoaminerge Hypothese der Depression besteht in der Annahme einer reduzierten Verfügbarkeit von Monoaminen insbesondere von Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt. Folgerichtig zielen Antidepressiva hauptsächlich auf die Erhöhung dieser Amine an der Synapse ab, um so die Transmission zu beschleunigen.

Trotz 50-jähriger Forschung in diesem Bereich ist es allerdings bisher nicht gelungen bei der ersten derartigen pharmakologischen Intervention die Ansprechraten auf über 50 % zu heben. Nur 30 % der Patienten remittieren nach einem ersten Antidepressivum. Augenfällig ist auch die Latenzzeit zum Einsetzten der antidepressiven Wirksamkeit. Das Festhalten an der Monoamin-Hypothese affektiver Erkrankungen über einen so langen Zeitraum erstaunt, da das glutamaterge System sowohl in der Zahl der Neuronen, als auch der Synapsen alle anderen Systeme inklusive der monoaminergen bei Weitem übertrifft.

Die affektive Forschung der letzten 10 Jahre schwenkte deswegen den Focus in einem Ausmaß auf Glutamat, und die damit verbundenen neuroplastischen Veränderungen, daß man von einem paradigmatischen Wechsel hin zu einer glutamatergen Hypothese affektiver Erkrankungen sprechen kann. Die Aminosäure L-Glutamat ist der wichtigste exzitatorische Neurotransmitter im zentralen Nervensystem der Säugetiere.
Der menschliche Neocortex stellt circa 85% der gesamten Hirnmasse dar, wobei dessen Neuronen zu 80 % exitatorisch glutamaterger Natur sind und 85 % aller Synapsen stellen.
Glutamat ist im Gehirn an nahezu allen physiologischen Abläufen wie Kognition, Gedächtnis und Lernen beteiligt. Wichtige Aufgaben erfüllt es aber auch bei der Entwicklung des zentralen Nervensystems. So beeinflusst Glutamat physiologisch zum Beispiel das Aussprossen neuronaler Fortsätze sowie die Migration von Neuronen.

Ketamin gehört zu den bekanntesten nicht kompetitiven NMDA-Rezeptor-Antagonisten. NMDA Rezeptoren sind eine Rezeptorart des glutamatergen Systems

Die zwei am meisten zitierten klinischen Studien zu den antidepressiven Wirkungen von Ketamin sind die von Berman et al. (Biol Psychiatry 2000) und Zarate et al. (Arch Gen Psychiatry 2006). Es sind dies randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde cross-over Studien mit therapieresistenten depressiven Patienten. Bereits nach einer einzelnen Ketamingabe von 0,5 mg/kg KG und innerhalb von Stunden war in diesen Untersuchungen ein im Vergleich zu Placebo signifikanter antidepressiver Effekt (Response) zu beobachten. Die Response – teilweise sogar Remission – hielt bis zu einer Woche lang, in einigen Fällen länger. Bis auf eine vorübergehende kognitive Störung und Wahrnehmungsveränderungen zeigte Ketamin eine insgesamt gute Verträglichkeit. In der Studie von Zarate et al. (Arch Gen Psychiatry 2006) konnte eine signifikante Response bereits nach 2 Stunden nach i.v. Ketamin-Administration, im Vergleich zu Plazebo, dokumentieren. Nach 1 Tag zeigten 29% der Patienten eine Remission und 71% eine Response. Bei insgesamt 35% blieb der Effekt einer Response nach Einzelgabe für mindestens 1 Woche erhalten. Nebenwirkungen waren bis zu 110 min nach Ketamin- Infusion in Form von Wahrnehmungsstörungen, Verwirrtheit, kognitiver Störung, Blutdruck-Erhöhung, Euphorie, Schwindel und Libidosteigerung feststellbar.

Mittlerweile gibt es viele doppelblinde randomisierte Studien die eine zusätzliche Wirksamkeit von Ketamin bei bestehender antidepressiver Medikation bestätigen

Die Evidenz wurde auch durch mindestens 15 Metaanalysen bestätigt (Fond et al. Psychopharmacol 2014; Caddy et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; Coyle und Laws Hum Psychopharmacol 2015; Lee et al. Gen Hosp Psychiatry 2015; McGirr et al. Psychol Med 2015; Romeo et al. Psychiatry Res 2015; Parsaik et al. J Psychiatr Pract. 2015 ; Romeo et al. Psychiatry Res. 2015; McCloud et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; Han et al. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; Xu et al. Int J Neuropsychopharmacol 2016; Newport Am J Psychiatry 2016).

Nähere Details bitte den Anleitungen zur Esketamin Therapie zu entnehmen

Univ.-Prof. Dr. Armand Hausmann

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