Dr. Armand Hausmann – Ihr Psychiater in Tirol
Depression – Esketamin Behandlung bei therapieresistenter Depression

Geltungsbereich
Diese SOP gilt für den stationären Bereich der Univ.-Klinik für Psychiatrie I und II. Sie regelt die Anordnung und Verabreichung sowie die Überwachung der PatientInnen bei intravenöser oder intranasaler Esketamin Gabe. Diese Therapie wird nach strenger Indikationsstellung bei therapieresistenter depressiver Störung und/oder akuter Suizidalität durchgeführt. In dieser Anwendung gibt es in Österreich noch keinen Goldstandard und nur für die intranasale Applikation eine Zulassung.
Die rechtlichen Rahmenbedingungen in Österreich
Intravenöse Applikation

Es handelt sich um einen einfachen Heilversuch (§ 8 Abs. 1 Z 2 Arzneimittel-Gesetz) der unter bestimmten Voraussetzungen möglich ist („off-label-use“).
Arzneispezialitäten bedürfen keiner Zulassung, wenn ein zur selbständigen Berufsausübung im Inland berechtigter Arzt bescheinigt, dass die Arzneispezialität zur Abwehr einer Lebensbedrohung oder schweren gesundheitlichen Schädigung dringend benötigt wird und dieser Erfolg mit einer zugelassenen und verfügbaren Arzneispezialität nach dem Stand der Wissenschaft voraussichtlich nicht erzielt werden kann.

Hat der/die PatientIn einen für medizinische Belangen zuständigen Erwachsenenschutzvertreter, ist die Einverständniserklärung von diesem zu unterzeichnen.

Bei ohne Verlangen untergebrachten PatientInnen (UbG) und nicht gegebener Einsichts- und Urteilsfähigkeit ist die Freigabe durch das Gericht als besondere Heilbehandlung erforderlich. Die „Meldung einer besonderen Heilbehandlung“ gem § 36 UbG ist dem UbG-Richter zu melden. Eine Entscheidung wird im Rahmen der dafür vorgesehen UbG-Verhandlung vom zuständigen Richter gefällt.

Intranasale Applikation
Diese Applikationsform wurde von der EMA für Europa zugelassen.

Indikation
Die Indikation zur Applikation von Esketamin (i.v. oder intranasal) ist die sog „therapieresistente Depression“. Die allgemeine Definition besteht in einem Nichtansprechen auf zwei Antidepressiva, in ausreichender Dosierung (wenn möglich Plasmaspiegelko.) und ausreichender Dauer (zwei Wochen) verabreicht.
Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen

▪ Patienten mit instabilen somatischen Erkrankungen:
1. unbehandelte Hypertonie,
2. instabile KHK,
3. erhöhter Hirndruck,
4. erhöhter Augeninnendruck,
5. schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung
▪ Schwangerschaft / postpartales Stillen.

o Relative Kontraindikationen

▪ Alkoholabhängigkeit; Substanzabhängigkeit
▪ Psychotisches Erleben (Lebenszeit).

Aufklärung der PatientInnen
Nach Aufklärung der Patientin/des Patienten durch das Behandlungsteam unterschreiben beide die „Einverständniserklärung Ketamin bei therapieresistenter Depression“. Die Patientin/der Patient wird im Rahmen des Aufklärungsgespräches über den Ablauf des therapeutischen Behandlungsversuches bei iv.-Gabe und der Therapie bei intranasaler Applikation aufgeklärt. (Applikationsform, Überwachung, Bettruhe, Flüssigkeits- und Nahrungskarenz) sowie über die folgenden möglichen unerwünschten Wirkungen (dosisabhängig) aufgeklärt:

o Müdigkeit, Benommenheit
o Vorübergehende Verwirrtheit
o Derealisation
o Halluzinationen
o Verzerrung der Seh- und Hörwahrnehmung und Angstreaktionen
o Vorübergehender Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz
o Abfall der Sauerstoffsättigung
o Übelkeit
o Erbrechen
o Vermehrter Speichelfluss
o Sehstörungen
o Schwindel und Unruhe
o Hautrötung
o In Einzelfällen allergische Reaktionen
o Laryngospasmus
o i.v.-Applikation: Schmerzen und Hautrötungen an der Injektionsstelle.

Rahmenbedingungen der Applikation
Die Anordnung erfolgt in der PatientInnenkurve mit Angabe der Substanz, der Dosis sowie der Applikationsart (i.v. oder intranasal).
Die Anordnung soll als „add-on“ zu bestehender antidepressiver Medikation gegeben werden.

z.B. i.v. Anordnung:
Ketanest® 50 mg Amp. i.v. 1 – 0 – 0 – 0 in 250 ml Nacl 0,9%
über die Dauer von 40 Minuten mittels Infusiomat

z.B. intranasale Anordnung:
Spravato® 58 mg in 2 Applikationen (= 2 Applikatoren)
(5 Minuten Pause zwischen den Applikationen)

Obligate Voruntersuchungen:

o Blutchemie, komplettes Blutbild, Gerinnung
o EKG
o Kontrolle der Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung).

Vorbereitung der Esketamin-Gabe:

1. Absetzen von Sympathomimetika (RR-Erhöhungen) und von Benzodiazepinen (Verlust der Wirksamkeit) sowie von CYP3A4 Inhibitoren.

2. Zwei Stunden vor der Anwendung darf der/die PatientIn nichts mehr essen, 30 Minuten vor der Anwendung nichts mehr trinken.

3. Bei erstmaliger Applikation (i.v. über 40min oder intranasal) ist eine medizinische Überwachung im Sinne einer 1:1 Betreuung über 1,5 Stunden durch Pflegepersonen erforderlich. Bei Auftreten von psychiatrischen oder somatischen Symptomen ist ein Arzt/eine Ärztin hinzuzuziehen.

4. Bei Folgeverabreichungen erhält der/die PatientIn die Rufanlage in Griffnähe, um diese gegebenenfalls betätigen zu können. Bei komplikationsloser Erstablikation, reicht bei Folgeverabreichung eine gelockerte Überwachung (über 40min alle 10min kurz kontrollieren)

5. Bei i.v.-Applikation ist ein Monitoring erforderlich, ein Ambu-Beutel liegt für Notfälle bereit.

6. Bei intranasaler Applikation nimmt der/die PatientIn in einem Sessel Platz, der Kopf muss um 45° rekliniert werden können.

Obligate Nachuntersuchungen:

1. Kontrolle der Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung) 1,5 Stunden nach Applikation.

2. Die erste Mobilisation des Patienten/der Patientin erfolgt mit der Hilfe einer Pflegeperson.

3. Eine ausgefüllte, mit einem PatientInnenettiket versehene Checkliste ist der Krankengeschichte beizulegen.

4. Systematisches Erfassen der aufgetretenen unerwünschten Wirkungen mittels Checkliste 1,5 Stunden nach Applikation:

Die Esketamin Applikation
1. i.v.- Applikation

Der Patient/die Patientin wird an den Monitor angeschlossen. Die Infusion (Esketamin 0,25- 0,50 mg/kg Körpergewicht in 250 ml 0,9% NaCl) erfolgt über den Infusiomaten innerhalb eines Zeitraumes von
40 Minuten.

2. Intranasale Verabreichung

Interventionen bei Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen sind im Schnitt benigne, transient und selbstlimitierend. Sollte es trotzdem einer intervention bedürfen, können folgende Medikamente eingesetzt werden:

o Agitation/Angst: Midazolam (2,5 mg oral)

o Übelkeit:
▪ Ondansetron 8 mg sublingual oder
▪ Metoclopramid (10 mg oral oder i.v. oder i.m.) oder
▪ Dimenhydrinat (25 bis 50 mg i.v. oder i.m.)

o Temporärer Laryngospasmus: β₂-Sympathomimetikum, bei kritischer Atemnot Beatmung mit Ambu-Beutel.

Therapieschema
Die Dauer der Therapie sollte wegen Langzeitnebenwirkungen 3 Monate nicht überschreiten.
Univ.-Prof. Dr. Armand Hausmann

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